医养结合产业化概念内涵、实践困境与解决思路
我国人口加速老龄化，养老服务业发展滞后是当下存在的最大问题，机构养老满足率很低，居家养老和社区养老推进缓慢，医养结合模式是一种独特的社会结构存在模式。
什么是＂医养结合呢？“医养结合”就是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括的生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式。由于疫情期间，养老院封闭，互联网+医养结合模式应运而生。
互联网+医养结合模式概念界定
互联网+医养结合模式是指通过互联网平台、互联网应用、物联网设备，实现社区集中照料、居家上门服务和机构专业照护。
这种新型养老模式，利用互联网、物联网的先进技术和理念将医养资源整合起来，并对老年人的日常生活状况及各项身体指标进行大数据分析。
针对性、高效性、专业性地提供医养服务，使更多行动不便的失能半失能老人也能享受到专业的医疗资源，很大程度上提升了老年群体的生活幸福感。
互联网技术的飞速发展为养老和医疗服务提供了技术支持，起到整合资源，打破服务供给部门的壁垒，扩大医养结合服务辐射范围的作用，通过大数据分析监控病情，解决了更多老年人的生活照料问题。
医养结合养老模式的形成
医养结合模式是当前社会经济快发展下新时代的产物。其具体含义是指在传统机构养老提供基本生活服务和经济供养的基础上，向选择机构养老的老年人提供医疗服务，提高老年人生活质量和健康水平，缓解社会老龄化问题。
作为近几年逐渐兴起的一种新型养老模式，通过将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，已经成为政府决策部门及学者们共同关注的热点问题。
2017年6月29日，国务院印发《关于加快发展商业养老保险的若干意见》。提出促进养老服务业健康发展。另外，十九大报告也为老龄事业发展描绘了蓝图。报告中提出了“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。由此可以看出，在相关政策的推动下，未来医养结合模式发展前景可期。
近日，国家卫生健康委、民政部、国家中医药管理局又联合印发《医养结合机构服务指南（试行）》，明确了医养结合机构（指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构）的基本要求、服务内容、服务流程，旨在提高服务质量，规范服务内容。《指南》要求，医养结合机构应当具备医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门）进行备案，并在民政部门进行养老机构登记备案。
《指南》指出，各类医养结合机构应当提供的服务项目包括但不限于：基本服务（生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、文化娱乐服务）、护理服务、心理精神支持服务；可根据设立医疗机构的类型与资质有所侧重地提供《指南》所述的其他服务，如设立综合医院、中医医院的医养结合机构应当提供老年人常见病多发病中西医诊疗、定期巡诊、危重症转诊、急诊救护等服务，设立安宁疗护中心的医养结合机构应当提供安宁疗护服务。医养结合机构具体服务流程包括服务接待、老年人入院体检、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估（具备中医服务资质的机构）、制订服务计划、签订服务协议、建立服务档案、提供医养结合服务等。
《指南》强调，医养结合机构的医护人员应当持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定和行业规范对执业资质和条件的要求。医疗护理员、养老护理员应当经相关培训合格后上岗。医养结合机构应当建立医护人员、医疗护理员、养老护理员、管理人员及相关协助人员联动工作机制。同时，要明确提供“医”“养”服务的具体指征。厘清医养边界，其中“医”为预防保健、疾病诊治、医疗护理、医疗康复、安宁疗护等，“养”为生活照料、精神慰藉及综合服务。根据老年人日常住养和住院医疗两种不同的需求，明确各自的管理路径，建立信息系统，确保“医”“养”互换时信息准确切换并及时更新。
“医养结合”模式存在的问题与困境
目前，“医养结合”养老模式得到了政府的高度重视，相关政策支持力度逐渐加大。但是由于“医养结合”养老模式在中国起步较晚，缺乏充足的理论支撑，且中国老龄人口众多，“医养结合”养老模式的发展困难重重。
第一、资金投入不足，服务主体参与积极性不高
根据卫生部2010年印发的《诊所基本标准》规定，医务室建筑面积不少于40平方米，设有独立的诊室、治疗室、处置室和输液观察室等场所，可见养老机构设置医疗机构的标准和成本相对较高。同时，养老机构要保证医务室24小时运营服务，须配备2名全科医生、2名护士或其他卫生技术人员，如按月人均工资2000～3000元的标准，一年需要支出人员工资10万~15万元，对微利甚至不盈利的养老机构而言负担较重。如果要建设成康复院或护理院，养老机构的建设成本和运营成本就会更大。综合能力强的三级医院主要关注于盈利高的常规医疗，由于自身医疗资源紧张，加之医患关系、医疗纠纷和养老行业的低利润等因素，医疗机构内设养老机构的积极性并不高。如北京市公立医疗机构护理费收费标准仍然沿用1999年制定的《北京市统一医疗服务收费标准》，三级医院的一级护理标准仅为9元，二级医院为6元，而三级医院的一级护理每日成本已经超过200元。现行的护理收费定价标准过低，医院提供的护理服务越多，就意味着亏损越严重。
一些社区和小型养老机构主要是与社区卫生服务中心和一级医院合作，但由于合作方医疗设施简陋，基本上很难满足社区和养老机构对高质量医疗服务的需求。很多较大规模的养老机构虽然与附近大型医院签定了合作协议，但合作协议中服务内容、服务标准和要求不够细致明确，而且缺乏有效监管和问责，很难确保老年人突发疾病时能够得到及时救治。
第二、服务收费水平偏高，服务内容单一僵化
与普通养老院相比，“医养结合”型养老机构因为其更高层次、专业的医疗服务而导致收费较高，这就与失能半失能老年人、残疾老年人、患病老年人、高龄老年人的收入水平不符。如北京市首家提供“医养结合”服务的恭和苑养老院根据户型每月收费标准分别为7800元、9800元和12800元；合肥市滨湖医院所设的养老院如果只是提供生活照护，每个月的收费在3500～4000元，老年人的医疗费用按照正常的住院费用结算。各地区“医养结合”型养老机构的收费一般是当地居民人均收入的2~3倍甚至更高，大部分老年人难以负担。通过对合肥市3000位老年人的抽样调查显示，62.91%的老年人每月可承受的服务价格(包括伙食、床位、护理等)不超过500元，20.94%的老年人每月可承受的服务价格在500～800元之间，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服务价格。“医养结合”型养老机构收费水平高与老年人消费水平低之间的矛盾导致老年人对医养服务的有效需求不足，进而导致“医养结合”型养老机构床位利用率不高，资源配置效率降低。真正有需求的残障老年人、慢性病老年人、易复发病老年人等因为支付能力有限而难以进入“医养结合”型养老机构。
此外，许多国家会对老年人的状况进行评估，从而保证服务内容的针对性和标准化。而我国目前对老年人缺乏全面评估，导致无法明确老年人是否需要医养结合服务以及服务的具体内容和需求程度，很难做到服务内容与服务需求相吻合。设有医务室的养老机构主要还是以简单生活照护为主，以提供简单治疗为辅，无法为老年人提供疾病预防、治疗、康复、护理和临终关怀等专业医疗保健服务。与一级医院和社区卫生服务中心合作的养老机构和社区注重对慢性病老年人提供治疗性措施，但忽视了健康教育、健康咨询、行为干预等服务内容。大型三级医院内设的养老机构能提供相对优质的医疗服务，但往往忽视精神卫生、社会活动和社会交往等服务内容。
第三，“医”与“养”的资源衔接不足。
从目前很多实施“医养结合”的养老服务机构来看，“医”和“养”的边界还没有完全界定清晰，对养老群体的服务需求缺乏详细分类，相关服务体系比较单一，服务内容趋同，这与“医”和“养”之间的双向互动不畅密切相关。作为一种新型养老服务模式，大多开展“医养结合”的养老机构仍然是以“养”为重心，缺乏“医”的资源融合，“医”和“养”二者没有统一协调。
第四，相关服务机构目标定位偏离。
党的十九大报告指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。“医养结合”是当前政府大力提倡的一种新型养老服务模式，是老年人安度晚年的重要保障，这一养老政策具有一定的普及性和统筹性。然而，从现阶段各地实践来看，虽然一些医疗与养老机构具备了“医养结合”的服务基础，但是大多数服务机构将目标市场定位为高收入人群，没有充分考虑地区的整体消费水平和经济负担能力，使得收入较低的老年人无法真正入住“医养结合”养老机构。由于市场定位较高，相关服务机构的入住率较低，限制了“医养结合”养老政策的普及与有效实施。
第五，缺乏健全的医疗保障体系。
当前，一些地区的医保定点覆盖不全面，缺乏健全的长期护理险以及医护险，再加上医疗保障的资金来源单一，集中在政府财政支持上，缺少用于老年人长期护理险的专项支出费用，导致老年人的医疗保障后续发展动力不足。除此之外，部分养老服务机构中，医疗机构内设不足，即使有些大型养老服务机构内设了医疗机构，但也没有被纳入医保定点范畴之内，老年人的医保不能用于相关养老服务机构的结算，在居家养老方面可以使用医保支付护理费的覆盖率较低，与住院医疗覆盖率相比相差甚远，增加了老年人“医养结合”养老的支出负担。
第六，相关人才短缺，服务供需失衡。
由于中国养老服务从业人员的数量不多、专业素质偏低，导致老龄事业和产业发展受到了一定的限制。在多数养老服务机构中，缺乏医疗、护理和康复方面的高素质人才，无论是医疗机构转变为护理机构，还是养老机构内设医疗机构，都体现出了具有行医资格的医护人员和高级护理人员数量的不足。相关从业人员数量与质量无法满足当前多元养老需求，这与中国养老服务产业从业人员培训体系不健全、薪酬待遇较低等因素密切相关。
应对策略
（一）政府应该积极发挥主导市场的监管作用
第一，建立和完善医养结合服务法律法规和政策支持。良好的政策导向，是保证医养结合服务建设完善的基础。政府应该根据医养结合服务模式的目标定位，尽快出台促进医养结合服务模式发展的意见规划，明确医养结合服务机构的服务性质、服务对象、服务主体、服务范围、机构设置标准、从业人员上岗标准以及具体的吸引社会力量参与投资的方案。各级政府应根据本地实际情况相应制定配套的规划，将医养结合服务模式建设纳入区域老龄发展规划、卫生规划和医疗机构设置规划。
第二，在具体执行方面各部门之间应通力合作，共同致力于为医养结合模式发展创造良好的外部环境。卫生主管部门依据自身的职责，按照行业特点，建立制度标准，确保规范运营，加快出台和完善相关服务标准、设施标准和管理规范，抓紧制定医养结合机构的建设标准，建立等级评定制度及评估制度，进而制定医养结合服务机构的准入、退出机制，规范医养结合服务市场行为。另外，民政部门应确认其非营利性并纳入医保。这样既解决了老人的医疗和养老难题，同时也促进了养老行业整体水平的提高。
（二）积极探索建立政府搭台、社会力量参与机制
在医养结合服务模式市场化运作机制中，尽快促进养老事业产业化。养老问题是社会问题，要积极探索社会力量参与机制，建立“医养结合”服务模式市场化运作机制。当下，最迫切的是要拓宽“医养结合”养老机构的资金渠道，民政部门应建立专项发展基金或设立养老基金会，募集资金资助培养更多“医养结合”养老机构，惠及更多老人。健全医养结合养老模式，必须调动各方面的积极因素，将政府、营利组织和非营利组织等多方主体有机结合起来，整合多方服务主体的资源，共同来满足日益增长的“医养结合”服务需求。
（三）提高供给主体的积极性，完善服务方式
鼓励一、二级医院(包括厂办、校办、民办医院等)和社区卫生服务中心发挥专业技术优势，转型为康复院、护理院、临终关怀院等“医养结合”型养老机构，直接提供养老照料和医疗护理服务，拓宽“医养结合”服务的供给渠道。对规模较大的养老机构，在符合医疗机构设置规划和基本标准的前提下，经卫生部门审查准入后可设立医疗机构。养老机构可以通过服务外包、委托经营管理的方式吸收医院来运营管理，从而提升双方的专业优势，相辅相成。对规模较小且社区卫生服务不健全的养老机构可按规范的设置标准开设医务室、卫生所、保健站等，也可与附近医院协商在养老机构设立医疗联系点。规模较小且周边社区服务网络发达的养老机构，可与附近的医院、社区卫生服务中心合作共享医疗资源，以法定协议形式建立具体明确的合作项目，确认双方责任与义务，形成流畅的双向转诊机制。
（四）依据老年人的不同需求设定相应的服务内容
由卫生、民政、老龄等部门成立专家委员会，对有需求的老年人实施健康评估，根据评估结果确定相应的服务地点和服务内容：对于健康老年人、无疾病的半失能老年人以及患有慢性病但生活仍能自理的普通老年人可以居住在社区或普通养老院，主要以生活照料为主，由社区卫生服务中心或医务室提供疾病预防保健、健康管理与教育、康复等基本公共卫生服务。处于急性病或慢性病急性发作期的老年人，可以采取转诊二级以上大型医院的方式来解决，待病情稳定后再转移至“医养结合”型养老机构，进而接受医养结合的整体性服务。那些患有慢性病、恶性疾病、易复发疾病、大病初愈或晚期绝症的失能、半失能老年人，对高端复杂的治疗服务需求不大但又依赖专业且中长期的医疗护理，服务内容要以生活照料、精神慰藉和文化娱乐等常规性养老服务项目为基础，疾病诊治、康复保健以及临终关怀等医疗服务为重点。“医养结合”型养老机构可以在充足的硬件和软件基础上贯彻持续照顾理念，在内部设置生活照料区、慢病治疗区、失能护理区、康复养护区和临终关怀区，通过能力评估和服务需求评估，分别收养基本生活自理能力程度不同的老年人，从而实现服务体系的内部整合。
（五）建立健全老年人护理险制度，增加养老专业人才储备
要建立商业护理险和社会保险相结合的老年人长期护理险制度。其中，商业护理险制度由政府、保险公司和个人共同承担保险基金，其中个人缴纳比例较高，同时老年人的护理险报销额度也较高，这种模式比较适合高收入人群；政府主导的社会保险模式主要以政府财政支出和社会互助的方式提供基金，在这一保险模式中，政府统筹负责护理险规则制定，这种模式比较适合低收入人群。通过两种护理险制度的结合，不断完善老年人长期护理险制度，实现“医养结合”养老服务的全面发展。
由于现阶段中国养老产业从业人员数量与质量都无法满足中国社会养老需求，因此，应该增加相关专业人才储备，从根本上解决相关人才不足的问题。具体而言，可以从以下几方面着手：一是相关部门应该加大医护人员和护理人员的专业化培训力度，提升相关人员的医护技能水平，对从业人员进行老年心理学等方面的教育与培训，使从业人员的专业技能与素质得到全面提升。要规范人才管理，保证从业人员持证上岗，要提升相关从业人员的福利待遇，激发从业人员的工作积极性。二是鼓励高职、高专以及高校等各大高等教育机构开设老年人护理专业，为养老服务产业可持续发展储备人才，使“医养结合”的养老服务模式向专业化与产业化的方向发展。三是吸收相关从业人员，尤其注重吸收低龄热忱的健康老年群体加入老年人护理行业，一方面可以为其自身养老积累知识经验，另一方面可以在中国老年群体内建立起良性服务机制。
整体而言，“医养结合”养老模式符合中国社会养老产业的发展需求。然而，在“医养结合”养老模式开展过程中，“医”的资源利用程度明显不足，这与“医养结合”养老模式的落实不到位以及老年人的长期护理保险制度不健全密切相关。在“医养结合”养老模式实施过程中，还体现出了专业人才匮乏、医养资源结合不充分等问题，影响了“医养结合”养老模式在中国的深入开展。因此，发展“医养结合”养老模式，要促进“医”“养”资源的有效衔接与整合，完善老年人长期护理保险制度，鼓励开展多样化“医养结合”养老模式，增加养老专业人才储备，促进中国社会养老产业健康发展。
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